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| 陕西省社会福利事业发展基金会 |
| 地址：西安市雁塔区高新路2号西部国际广场b座30层 |
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救助贫困高中生 |
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| 发布者：本站 发布时间：2015/9/25 12:49:49 阅读：1450次 |
陕西省社会福利事业发展基金会
爱心助学项目受助申请表
编号：
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本人基本信息
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姓名
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年龄
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性别
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出生日期
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民族
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政治面貌
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身份证号
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入学时间（高中）
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联系电话
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邮箱
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联系地址
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邮编
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特长爱好
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曾获奖励
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申请人银行账户及开户行：
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家庭基本信息
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家庭所在地： 省／市 地区／县 区／乡 街道／村 号
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家庭户口
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A城镇 B农村
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邮编
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是否为独生子女
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A是 B否
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家庭成员（直系亲属）
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与本人关系
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年龄
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身体状况
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从事职业
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联系电话
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家庭主要
收入
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年收入金额
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是否
低保家庭
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A是（提供证明）
B否
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是否
残疾人家庭
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A是（提供证明）
B否
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是否
烈士子女
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A是（提供证明）
B否
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是否
孤儿
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A是（提供证明）
B否
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本人申请理由说明
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申请人签名：
年 月 日
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学校推荐理由说明（加盖公章）
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负责人签名：
年 月 日
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所在地教育主管部门审核
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负责人签名：
年 月 日
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基金会审核
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负责人签名：
年 月 日
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注：以上信息申请人须如实填写，确保所填信息的真实性，基金会根据申请书的综合情况，最终确认受助学生资格，并且根据学生是否品学兼优、是否乐于参加社会志愿活动、以及本年度是否获得过其他助学资金等情况，进行审核。
承诺书
本人已完全知悉和了解，由陕西省社会福利事业发展基金会发起的“蒲公英助学计划”暨救助贫困高中生“爱心圆梦”公益项目助学申请的条件、程序、要求及相关规范内容。本人 郑重承诺：“申请表中所提供和填写的全部有关本人的信息、资料及相关情况均真实、完整、准确，无误，无虚假，无遗漏。若存在虚假，自愿接受基金会所制定的相关规范约束和处罚，同时主办方有权终止对我本人的资助，并有权收回已给予我的资助款项。在接受资助后，我本人在校期间会积极努力的参加各项爱心志愿者活动，呼吁爱，传递爱。
申请人签字：
年 月 日
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